Заява про надання дозволу на побачення з особою, яка утримується під вартою і рахується за судом

                                                                      Ізяславський районний суд

Хмельницької області
судді ____________________
прізвище, ім’я, по батькові заявника
адреса проживання заявника

З А Я В А 

Прошу Вас надати дозвіл на побачення із засудженим за ст. ______ КК України ___________________________, ________ року народження, оскільки я являюсь його матір’ю (іншим родичем).

На теперішній час засуджений _______________________________ утримується під вартою в СІЗО м. Хмельницьк.

 Дата                                                                             Підпис