Заява про видачу виконавчого листа

                                                                                 До Ізяславського районного суду

Хмельницької області 

Прізвище, ім’я, по батькові, 
адреса проживання заявника, 
поштовий індекс

Заява

про видачу виконавчого листа

         Прошу видати мені виконавчий лист у справі №___ за позовом (прізвище, ім’я, по батькові позивача) до (прізвище, ім’я, по батькові відповідача) про (суть позовних вимог).

Справа розглядалась (дата розгляду) суддею (прізвище, ім’я, по батькові).

Дата                                                                   Підпис