Заява про видачу копії вироку

                                                                               До Ізяславського районного суду

Хмельницької області

Прізвище, ім’я, по батькові, 
адреса проживання заявника, 
поштовий індекс

Заява

про видачу копії вироку

Прошу видати мені копію вироку (постанови) суду по кримінальній справі про обвинувачення (прізвище, ім’я, по батькові засудженого) за ст._______ КК України.

Справа розглядалась (дата розгляду) суддею (прізвище, ім’я, по батькові).

Дата                                                                   Підпис