До Ізяславського районного суду

Хмельницької області
Прізвище, ім’я, по батькові, 
адреса проживання заявника, 
поштовий індекс

Заява

про видачу копії рішення суду

Прошу видати мені копію рішення суду по цивільній справі за позовом (прізвище, ім’я, по батькові позивача) до (прізвище, ім’я, по батькові відповідача) про (суть позовних вимог).

Справа розглядалась (дата розгляду) суддею (прізвище, ім’я, по батькові).

Дата                                                                   Підпис